| Kommune | Kirkeboknr/navn | År | Kirke/sted |
| Skjervøy | Ministerialbok/15 | 1904 | Skjervøy |
|
| Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Johanna Berntine | Adolfsd | | Simavaag |
| Fødeår/Alder | Kjønn | Fødested |
| 07.08.1889,08.09.1889 | K | Simavaag |
|
| Fars Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Adolf Martin | Jørgensen | Gbr | |
|
| Mors Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Bereth Marie | Johannesd | H | |
|
| Kunnskap |
| Meget godt Kundskab, Meget godt Forhold |
| Vaksinert |
| V,17.06.1890 |
|