| Kommune | Kirkeboknr/navn | År | Kirke/sted |
| Skjervøy | Ministerialbok/15 | 1904 | Skjervøy |
|
| Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Gustav Adolf | Samuelsen | | Sandnæs |
| Fødeår/Alder | Kjønn | Fødested |
| 16.03.1890,30.06.1890 | M | Kaagen |
|
| Fars Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Samuel | Samuelsen | Gaardbr. | |
|
| Mors Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Karoline | Kristiansen | Hustru | |
|
| Kunnskap |
| Godt Kundskab, Næsten meget godt Forhold |
| Vaksinert |
| V,11.07.1891 |
|