| Kommune | Kirkeboknr/navn | År | Kirke/sted |
| Helgøy | Helgøy sogneprestembete/9 | 1855 | |
| Begravelsedato | Vanlig/dødfødt | Dødsdato | Jordfestelsesdato |
| d | 12.05.1855 | |
|
| Fornavn | Etternavn | Stilling | Bosted |
| Pedersd.* | Pigebarn | |
| Alder/Fødeår | Fødested | Konfirmert |
| | |
|
| Foresatte fornavn | Foresatte etternavn | Foresatte stilling | Foresatte bosted |
 Peder | Peders. | | Sørgrøtø |
|
| Foresatte fornavn | Foresatte etternavn | Foresatte stilling | Foresatte bosted |
| Anne Johanne | Sjursd. | Hustru | |
|
| Dødsårsak |
| Fuldbaaret, lidt Liv i Fosteret, da det fødtes, man forsøgte de sædvanlige Midler for at faa liv i det igjen, men forgjæves. Fosteret kom ret, men Fødselen besværlig. Intet Instrument brugtes. Moderen ikke før født slige Børn |
| Oppgave fra |
| Moderen 10.06.1855. Gjordemoder Elen Jacobsd. Svartnæs (sendt 05.08.1855) |
|